Hombre de 63 años, con antecedentes de HTA Crónica y Diabetes Mellitus tipo 2 no insulinodependiente, bien controladas. Consulta por dolor y enrojecimiento del ojo izquierdo progresivo de 2 días de evolución que se asocia a epífora. Niega traumatismos, sensación febril u otras molestias. Al examen físico destaca normotenso y afebril. El examen ocular revela eritema de la esclerótica en forma regular hasta la cornea y la conjuntiva palpebral. No hay compromiso de la agudeza visual y el reflejo fotomotor se encontró conservado
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo manejamos este caso?
Comentario del caso:
El diagnóstico diferencial de ojo rojo es muy amplio y las claves clínicas que nos orientarán al diagnóstico final están al alcance de un médico de atención primaria. El examen ocular en sí entrega mucha información, junto a una anamnesis y examen físico general completo.
En este caso, el paciente mientras soldaba, sin protección de por medio, una esquirla metálica entró en su ojo. Al examen se realizó una eversión de párpado de la que no fue posible encontrar el objeto extraño, por lo que la sospecha de un objeto extraño intraocular era posible. Como se detalló, no existían signos de daño corneal y el resto del examen ocular resultó normal. Por este motivo se decidió derivar al paciente a la Unidad de Trauma Ocular para su manejo.
Ojo Rojo es un gran tema en medicina de APS. La formación oftalmológica de un medico general es sumamente precaria y me ha tocado ver barbaridades en el manejo de un ojo rojo en la práctica clínica.
ResponderEliminarLa primera gran distinción que realizo frente a un ojo rojo en si es superficial (periférico) o profundo (con compromiso perilimbar).
Frente a esta gran distinción puedo obtener la primera gran clave: el superficial en general será una conjuntivitis que le tendré que poner el apellido e intentare manejar, mientras que el profundo (como en este caso) deberá ser derivado a especialista y no debo hacerme el agrandado tratándolo si no se descartar cosas importantes.
El segundo paso importante es la temporalidad y los síntomas asociados del ojo rojo profundo, ya que este me dará las claves de la rapidez en mi derivación.
Así, cuadros bruscos y significativos en la clínica, unilateral, con dolor severo ocular o simplemente cefalea, con visión borrosa, halos de colores, náuseas y vómitos, edema corneal (que se ve como una cornea + opacificada) y pupila en midriasis fija es un GLAUCOMA AGUDO, el que debe ser derivado de urgencia al centro oftalmológico correspondiente al consultorio (no se derivan a la Unidad de Trauma ocular, ya que no son traumas y si bien muchas veces los reciben, no es lo protocolar). En esta patología debemos saber qué tiempo es recuperabilidad del ojo: a más me demoro, peor el pronóstico.
Así, pacientes con antecedentes de enfermedades reumatológicas, cirugía ocular o inmunosupresión, con dolor ocular y periorbitario, ojo rojo profundo, fotopsias, fotofobia, epifora, disminución de agudeza visual, miosis, hipopion (pus en la cámara anterior, que se ve como un nivel blanco tras la cornea), de evolución crónica (>6 semanas) o aguda, uni o bilateral, recurrente o nueva, nos debe hacer sospechar una uveítis, donde la derivación si bien no es de emergencia, ha de ser con prioridad para ser vista por el especialista durante esa semana ya que se complican con glaucomas agudos, cataratas, hemorragias vítreas y otras.
Así, pctes con ojo rojo rutilante localizado y no doloroso + maniobra de Valsalva, traumatismos o trastornos de la coagulación, se sospecha una hemorragia subconjuntival, que no requiere derivación a especialista y simplemente se observa la evolución y como la hemorragia se reabsorbe hasta en un mes.
Así, pctes con historia de cuerpo extraño o poca protección solar o laboral (pe pctes soldadores) pueden tener un cuerpo extraño corneal o conjuntival, para lo cual siempre debe buscarse en la zona del tarso, realizando la eversión del parpado; o sospechar una erosión corneal o una queratitis superficial con hiperemia difusa, secreción purulenta o no, fotofobia importante, con visión disminuida y cornea opaca.
Por último no hay que olvidar la queratitis por Hermes simple en pacientes con dolor, fotofobia, epifora, sensación de cuerpo extraño, compromiso de la agudeza visual e hipoestesia corneal.
En este caso en particular, son pocos los antecedentes, pero por epidemiologia ha de ser un cuerpo extraño conjuntival (ya que no tiene fotofobia).
El manejo en este caso sería buscar el cuerpo extraño (siempre evertir parpado superior), si lo encuentro extraerlo previo anestesia con dos gotas de proparacaina y dejar con CAF unguanto 1 aplicacion cada 6 hrs por 5 dias (no es necesario parchar si no hay compromiso corneal); si no lo encuentro, parchar el ojo de manera compresiva (disminuye el dolor) y derivar a oftalmología (poli de despeje en Hospital correspondiente).
Estimado Dr. Riesco: Muchisimas gracias por el comentario. Siplemente nada mas que comentar
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