Mujer de 60 años con antecedentes de HTA Cronica y DM tipo 2.
Esta paciente se presentó al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea de una semana de evolución. Refiere que las molestias iniciaron progresivamente, sin presentar fluctuación, en ese momento presentaba cefalea holocraneana, opresiva, sin sintomas migrañosos que incluso la despertaban por la noche. Niega historia de cefaleas previas.
Al examen físico se encontraba normotensa, afebril. Conciente, orientada temporoespacialmente y es capaz de invertir series. Sin deficit de vias largas, signos meningeos negativos, pero al examen de pares craneanos presenta disminución de la sensibilidad en región hemifrontal izquierda, objetivo ante la ausencia de reflejo corneal a izquierda y la siguiente alteración en la oculo motilidad:
¿Cómo manejamos inicialmente a esta paciente?
¿Cuáles son las banderas rojas?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Hola Cote!
ResponderEliminarBueno primero lo de banderas rojas: yo creo que de las que nombraste las más importantes son que el dolor la despertaba en la noche, y que se asocia a alteraciones neurológicas. Además es importante que no tiene antecedentes de cefaleas previas, que ha sido progresiva, y en una persona de 60 años (no me acuerdo si el corte era sobre 50 o 60 como bandera roja, pero ella igual cae dentro del grupo en cualquiera de los dos cortes). Y bueno además que tiene otro factores como ser hipertensa y diabética(aunque no son como banderas rojas clásicas, pero = hay que tenerlo en mente).
Sobre diagnóstico diferencial, yo me iria un poco como nos decía el doc Hoppe, por el tiempo de evolución... como no fue agudo ni brusco se podría pensar que no fue por ACV. Y tampoco es algo muy crónico, asi que tendría que ser alguna causa más bien sub aguda, o crónica también...
Como tiene compromiso de pares craneanos (por lo menos trigémino y tercero, si mi memoria de neuro no me falla....) y por la edad, yo pensaría primero en descartar algún tumor intracerebral. Y también en lo otro que uno piensa por el tipo de dolor y las banderas rojas son los abscesos intracerebrales aunque en ella no pareciera historia de absceso.
Lo otro que habría que buscar es un aneurisma cerebral (por sus antecedentes), asi que si o si habría que pedir imágenes (eso si si fuera aneurisma por lo menos no sería aneurisma roto porque hubiese sido mucho más agudo). Y lo otro, que tal vez no tiene nada que ver con ella, pero me acuerdo de una paciente que contó un doc de neuro de la alemana, que había consultado por cefalea, y que el decía que siempre había que buscar soplos cardiacos porque hay encefalitis infecciosas micóticas que son medias encubiertas y que producen aneurismas cerebrales, y que son cosas que uno no busca pero que después que se le pasó una vez siempre lo buscaba.
Yo creo que esas son las primeras cosas que hay que buscar para poder definir tto adecuado, osea probablemente mientras tratarle el dolor, pero con ella yo me iría con cuidado tratando de saber primero la causa lo más rápido posible.
Cata, muchas gracias por el comentario. Concuerdo contigo en que lo más importante de este caso es identificar las banderas rojas y así reconocer que nos encontramos frente a una cefalea de origen secundario. Lo que muestra el video es una parálisis del VI par, ya que la paciente es incapaz de abducir su ojo izquierdo, pero el resto de la oculomotilidad está conservada. Dado que también tiene un déficit del V par, creo que se debería estudiar Tronco Enceálico y sería necesario realizar una RNM (la TC tiene mala sensibilidad para estudiar Tronco). Por ese motivo en el momento de la consulta decidí derivarla a un centro de mayor complejidad para completar el estudio.
ResponderEliminarPD: En la semana subo tu caso.
Sigan comentando!!
Cote