El siguiente caso clínico fue enviado por la Dra Catalina Silva. Se agradece por su aporte.
Mujer de 35 años. Primigesta, cursando 21 semanas de embarazo.
Antecedentes previos:
- HTA Crónica de dificil manejo, usuaria previamente de 3 hipotensores que fueron suspendidos al inicio del embarazo. En control por cardiología, fue descartada HTA Secundaria. Durante el embarazo ha mantenido PA normales e incluso bajas sin uso de medicamentos.
- Artritis de cadera reactiva secundaria a infección por Streptococo hace 3 años, tratada.
Cursando 21 semanas de embarazo consultó por dolor sacro, EVA 4/10, mayor durante la bipedestación y tras estar sentada periodos prolongados. Se asocia a parestesias en EE.II. en cara anterolateral de ambos muslos, mayor a izquierda y ocacionalmente dolor urente en estas zonas.
Al examen físico se encuentra afebril, normotensa (PA 116/74), FC 82 lpm, FR 16 rpm. Faringe congestiva, sin adenopatías. El examen cardiopulmonar es normal. Altura Uterina 20 cm (normal para la edad gestacional), LCF presentes, sin puñopercusión. Al examen neurológico tiene fuerza conservada en EEII, sensibilidad alterada en cara externa de los muslos, presentando hiperalgesia. Reflejos y marcha esta conservados.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Requiere atención de urgencia o ser derivada a ginecólogo?
¿Cuál es el manejo?
Espero sus comentarios.
Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.
miércoles, 20 de octubre de 2010
miércoles, 6 de octubre de 2010
Mujer de 60 años con Cefalea
Caso 20:
Mujer de 60 años con antecedentes de HTA Cronica y DM tipo 2.
Esta paciente se presentó al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea de una semana de evolución. Refiere que las molestias iniciaron progresivamente, sin presentar fluctuación, en ese momento presentaba cefalea holocraneana, opresiva, sin sintomas migrañosos que incluso la despertaban por la noche. Niega historia de cefaleas previas.
Al examen físico se encontraba normotensa, afebril. Conciente, orientada temporoespacialmente y es capaz de invertir series. Sin deficit de vias largas, signos meningeos negativos, pero al examen de pares craneanos presenta disminución de la sensibilidad en región hemifrontal izquierda, objetivo ante la ausencia de reflejo corneal a izquierda y la siguiente alteración en la oculo motilidad:
¿Cómo manejamos inicialmente a esta paciente?
¿Cuáles son las banderas rojas?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Mujer de 60 años con antecedentes de HTA Cronica y DM tipo 2.
Esta paciente se presentó al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea de una semana de evolución. Refiere que las molestias iniciaron progresivamente, sin presentar fluctuación, en ese momento presentaba cefalea holocraneana, opresiva, sin sintomas migrañosos que incluso la despertaban por la noche. Niega historia de cefaleas previas.
Al examen físico se encontraba normotensa, afebril. Conciente, orientada temporoespacialmente y es capaz de invertir series. Sin deficit de vias largas, signos meningeos negativos, pero al examen de pares craneanos presenta disminución de la sensibilidad en región hemifrontal izquierda, objetivo ante la ausencia de reflejo corneal a izquierda y la siguiente alteración en la oculo motilidad:
¿Cómo manejamos inicialmente a esta paciente?
¿Cuáles son las banderas rojas?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
domingo, 5 de septiembre de 2010
Hombre de 67 años con Precordalgia
Muchas gracias al Dr. Gabriel Mezzano por su aporte en el siguiente caso.
Caso 19:
Hombre de 67 años.
Antecedentes:
- HTA Crónica mal controlada, en tratamiento con Enalapril e Hidroclorotiazida
- DM tipo 2 no insulino requirente, compensada.
- Usuario de Aspirina 100 mg al día.
Consulta por precordalgia de una hora de evolución que inició en relación al esfuerzo, irradia a hombro izquierdo y cuello, se asocia a diaforesis y nauseas.
Al examen físico el paciente se encuentra consiente y lúcido, sus signos vitales son los siguientes: PA 110/70, FC 55 lpm, FR 20 rpm, Tº 36º, Sat O2 94% ambiental. Tolera el decúbito y sus yugulares están planas. El examen cardiopulmonar es normal al igual que el resto del examen segmentario.
Se realizó un Electrocardiograma:
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la conducta inmediata?
Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.
Caso 19:
Hombre de 67 años.
Antecedentes:
- HTA Crónica mal controlada, en tratamiento con Enalapril e Hidroclorotiazida
- DM tipo 2 no insulino requirente, compensada.
- Usuario de Aspirina 100 mg al día.
Consulta por precordalgia de una hora de evolución que inició en relación al esfuerzo, irradia a hombro izquierdo y cuello, se asocia a diaforesis y nauseas.
Al examen físico el paciente se encuentra consiente y lúcido, sus signos vitales son los siguientes: PA 110/70, FC 55 lpm, FR 20 rpm, Tº 36º, Sat O2 94% ambiental. Tolera el decúbito y sus yugulares están planas. El examen cardiopulmonar es normal al igual que el resto del examen segmentario.
Se realizó un Electrocardiograma:
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la conducta inmediata?
Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.
domingo, 29 de agosto de 2010
Mujer de 42 años en Zona de Catastrofe con Lesiones Cutaneas
Este caso fue enviado por el Dr. Francisco Pinto desde Iloca, ciudad del litoral de la VII Región que hace 6 meses fue seriamente afectada por el terremoto y posterior Tsunami del día 27 de Febrero.
Caso 18:
Mujer 42 años, dueña de casa.
Antecedente de DM2 no insulinodependiente, actualmente descompensada (HGT 360 mg/dl).
Esta paciente llegó a la consulta del Dr. Pinto por la aparición de lesiones cutáneas en tórax, abdomen, mamas y extremidades superiores, de crecimiento progresivo, muy pruriginosas. Refiere que estas aparecieron súbitamente después del terremoto y han persistido desde entonces. Nadie más en su familia presenta lesiones similares, no hay evidencia que nos haga sospechar en alergia y niega síntomas sistémicos distintos al prurito.
Al examen físico la paciente se encuentra afebril, normotensa. Presenta lesiones en distintas etapas de evolución en tórax, mamas, abdomen y extremidades superiores. Las lesiones son de 1 cm de diámetro, algunas de borde eritematoso y descamativo con centro ulcerado, dando salida a contenido purulento. Otras, en proceso de cicatrización han adquirido un tono café. No presenta signos de grataje. El resto de examen segmentario resulta normal.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Qué exámenes solicitarían a esta paciente?
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Caso 18:
Mujer 42 años, dueña de casa.
Antecedente de DM2 no insulinodependiente, actualmente descompensada (HGT 360 mg/dl).
Esta paciente llegó a la consulta del Dr. Pinto por la aparición de lesiones cutáneas en tórax, abdomen, mamas y extremidades superiores, de crecimiento progresivo, muy pruriginosas. Refiere que estas aparecieron súbitamente después del terremoto y han persistido desde entonces. Nadie más en su familia presenta lesiones similares, no hay evidencia que nos haga sospechar en alergia y niega síntomas sistémicos distintos al prurito.
Al examen físico la paciente se encuentra afebril, normotensa. Presenta lesiones en distintas etapas de evolución en tórax, mamas, abdomen y extremidades superiores. Las lesiones son de 1 cm de diámetro, algunas de borde eritematoso y descamativo con centro ulcerado, dando salida a contenido purulento. Otras, en proceso de cicatrización han adquirido un tono café. No presenta signos de grataje. El resto de examen segmentario resulta normal.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Qué exámenes solicitarían a esta paciente?
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
miércoles, 25 de agosto de 2010
Mujer de 61 años con Tos y Baja de Peso
Caso 17:
Mujer de 61 años. Dueña de casa
Antecedentes de HTA Crónica en tratamiento con Enalapril 10 mg c/12 hrs y usuaria de Aspirina 100 mg diarios. Fumadora de 20 cigarrillos al día hace más de 40 años.
Consulta por tos de 2 meses de evolución, inicialmente seca y que ha ido progresando a productiva, ya hace 2 semanas presenta expectoración mucosa. Ha bajado 8 kilos en este periodo, con apetito conservado. Niega dolor torácico, disnea, hemoptisis y sudoración nocturna.
Al examen físico la paciente se ve enflaquecida, sus signos vitales son: PA 130/70, FC 84 lpm, FR 28 rpm, Tº 37.1º, SatO2 92% (FiO2 0.21). No hay signos de descarga posterior, el examen cardiaco es normal. Al examen pulmonar se ausculta en MP disminuido simétricamente, crepitaciones bilaterales mayor en campos pulmonares superiores; vibraciones vocales disminuidas y no hay signos de derrame pleural. El resto del examen segmentario es normal.
Trae una Radiografía de Tórax solicitada previamente:
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo avanzamos en el estudio?
Diagnóstico: Tuberculosis
Confirmación Diagnóstica: Baciloscopía (resultó positiva)
Tratamiento:
Les dejo el link del MINSAL del Manual de Procedimientos en APS para el manejo de la TBC: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/803048171ae060f8e04001011f0148e2.pdf
Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.
Mujer de 61 años. Dueña de casa
Antecedentes de HTA Crónica en tratamiento con Enalapril 10 mg c/12 hrs y usuaria de Aspirina 100 mg diarios. Fumadora de 20 cigarrillos al día hace más de 40 años.
Consulta por tos de 2 meses de evolución, inicialmente seca y que ha ido progresando a productiva, ya hace 2 semanas presenta expectoración mucosa. Ha bajado 8 kilos en este periodo, con apetito conservado. Niega dolor torácico, disnea, hemoptisis y sudoración nocturna.
Al examen físico la paciente se ve enflaquecida, sus signos vitales son: PA 130/70, FC 84 lpm, FR 28 rpm, Tº 37.1º, SatO2 92% (FiO2 0.21). No hay signos de descarga posterior, el examen cardiaco es normal. Al examen pulmonar se ausculta en MP disminuido simétricamente, crepitaciones bilaterales mayor en campos pulmonares superiores; vibraciones vocales disminuidas y no hay signos de derrame pleural. El resto del examen segmentario es normal.
Trae una Radiografía de Tórax solicitada previamente:
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo avanzamos en el estudio?
Diagnóstico: Tuberculosis
Confirmación Diagnóstica: Baciloscopía (resultó positiva)
Tratamiento:
Les dejo el link del MINSAL del Manual de Procedimientos en APS para el manejo de la TBC: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/803048171ae060f8e04001011f0148e2.pdf
Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.
lunes, 16 de agosto de 2010
Mujer de 31 años con Lesiones pruriginosas
Caso 16:
Mujer de 31 años. Dueña de casa
Sin antecedentes mórbidos conocidos.
Consulta por la aparición progresiva de lesiones cutáneas, muy pruriginosas. Inicialmente en tórax y abdomen, han ido apareciendo también en dorso,región inguinal, perigenital y extremidades, respetando palmas, plantas y cara. El prurito se ha presentado desde el inicio del cuadro, es constante durante el día y mayor durante la noche, incluso dificultando la conciliación del sueño. Refiere que hace 2 meses una prima que vive en su casa presentó lesiones de similares características, pero estas mejoraron espontáneamente. Al interrogatorio dirigido niega fiebre u otros síntomas, no usa ningún medicamento, no ha realizado viajes ni tiene mascotas.
Al examen sólo destacan estas lesiones, todas de similares características, vesiculares, de 1 mm de diámetro, eritematosas. Además de signos de grataje:
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cómo tratamos esta condición? ¿Requiere derivación?
Comentario del Caso:
El diagnóstico en este caso es Escabiosis. Esta es una infección parasitaria causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se estima que causa alrededor de 300 millones de casos por año, afectando personas de ambos sexos, niños y adultos de todos los niveles socioeconómicos. La transmición del ácaro ocurre generalmente de persona a persona en forma directa y menos frecuentemente a través de la ropa u otros fomites; por este motivo es común la presentación simultanea entre familiares y personas institucionalizadas.
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia de prurito intenso, mayor durante la noche, y lesiones tipicas que aparecen principalmente entre los dedos, la superficie flexora de los codos, axilas, genitales y mamas en las mujeres. Estas lesiones son:
- Perla escabiosa (Vesícula de Bazin): Corresponde a vesiculas eritematosas de 1 mm de diametro en el lugar donde la hembra del ácaro se introduce al túnel
- Surcos acarinos: Surcos eritematosos de mm a cm de longitud, lineales o serpinginosos, que corresponden al trayecto del ácaro y la reacción inflamatoria que genera.
Además de las lesiones típicas, se crea una reacción inmunitaria responsable del prurito y las manifestaciones cutaneas generalizadas.
El tratamiento de la Escabiosis es principalmente tópico, existiendo varias alternatias terapeúticas que se resumen en el siguiente cuadro:
El único medicamento sistémico disponible para el tratamiento de la escabiosis es la Ivermectina, administrado via oral una vez al día por 4 semanas tiene una eficacia del 88%, sin embargo dado potenciales efectos adversos neurológicos (bloqueo GABA, se ha descrito muerte subita en animales por su uso) se recomienda su uso sólo indicado por especialista.
Reoordar que es necesario tratar al caso indice y a sus contactos. Medidas de aseo y lavado de ropa también son necesarias, se debe remojar la ropa en agua caliente por 30 minutos antes de lavarse y aquello que no se pueda lavar se debe planchar.
Espero que os sirva.
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Mujer de 31 años. Dueña de casa
Sin antecedentes mórbidos conocidos.
Consulta por la aparición progresiva de lesiones cutáneas, muy pruriginosas. Inicialmente en tórax y abdomen, han ido apareciendo también en dorso,región inguinal, perigenital y extremidades, respetando palmas, plantas y cara. El prurito se ha presentado desde el inicio del cuadro, es constante durante el día y mayor durante la noche, incluso dificultando la conciliación del sueño. Refiere que hace 2 meses una prima que vive en su casa presentó lesiones de similares características, pero estas mejoraron espontáneamente. Al interrogatorio dirigido niega fiebre u otros síntomas, no usa ningún medicamento, no ha realizado viajes ni tiene mascotas.
Al examen sólo destacan estas lesiones, todas de similares características, vesiculares, de 1 mm de diámetro, eritematosas. Además de signos de grataje:
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cómo tratamos esta condición? ¿Requiere derivación?
Comentario del Caso:
El diagnóstico en este caso es Escabiosis. Esta es una infección parasitaria causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se estima que causa alrededor de 300 millones de casos por año, afectando personas de ambos sexos, niños y adultos de todos los niveles socioeconómicos. La transmición del ácaro ocurre generalmente de persona a persona en forma directa y menos frecuentemente a través de la ropa u otros fomites; por este motivo es común la presentación simultanea entre familiares y personas institucionalizadas.
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia de prurito intenso, mayor durante la noche, y lesiones tipicas que aparecen principalmente entre los dedos, la superficie flexora de los codos, axilas, genitales y mamas en las mujeres. Estas lesiones son:
- Perla escabiosa (Vesícula de Bazin): Corresponde a vesiculas eritematosas de 1 mm de diametro en el lugar donde la hembra del ácaro se introduce al túnel
- Surcos acarinos: Surcos eritematosos de mm a cm de longitud, lineales o serpinginosos, que corresponden al trayecto del ácaro y la reacción inflamatoria que genera.
Además de las lesiones típicas, se crea una reacción inmunitaria responsable del prurito y las manifestaciones cutaneas generalizadas.
El tratamiento de la Escabiosis es principalmente tópico, existiendo varias alternatias terapeúticas que se resumen en el siguiente cuadro:
El único medicamento sistémico disponible para el tratamiento de la escabiosis es la Ivermectina, administrado via oral una vez al día por 4 semanas tiene una eficacia del 88%, sin embargo dado potenciales efectos adversos neurológicos (bloqueo GABA, se ha descrito muerte subita en animales por su uso) se recomienda su uso sólo indicado por especialista.
Reoordar que es necesario tratar al caso indice y a sus contactos. Medidas de aseo y lavado de ropa también son necesarias, se debe remojar la ropa en agua caliente por 30 minutos antes de lavarse y aquello que no se pueda lavar se debe planchar.
Espero que os sirva.
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
sábado, 7 de agosto de 2010
Hombre 28 años con Soplo Cardiaco
Caso 15:
Hombre 28 años. Jardinero.
Sin antecedentes mórbidos conocidos.
Este paciente se presentó a la consulta para un control de salud preventiva, asintomático. No fuma ni consume drogas, realiza deporte periodicamente sin presentar disnea o angina. Al examen físico destaca normotenso (110/70 mmHg), bien perfundido e hidratado. Tolera el decúbito plano. Al examen cardiaco se ausculta un soplo holosistólico III/VI, sin frémito, mayor en foco aórtico y pulmonar, sin irradiación a carótidas ni axila. Se ausculta mejor en decúbito y aumenta con el valsalva. El choque de la punta se palpa y se logra observar desplazado a lateral en 6º espacio intercostal a nivel de linea axilar anterior. El examen pulmonar es normal. En abdomen no se palpa visceromegalia y en extremidades inferiores no hay edema. En manos y pies se observa aumento de volumen distal de sus dedos y los pulsos están presentes y simétricos.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo estudiamos a este paciente? ¿Requiere derivación inmediata?
Escriban sus comentarios.
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Hombre 28 años. Jardinero.
Sin antecedentes mórbidos conocidos.
Este paciente se presentó a la consulta para un control de salud preventiva, asintomático. No fuma ni consume drogas, realiza deporte periodicamente sin presentar disnea o angina. Al examen físico destaca normotenso (110/70 mmHg), bien perfundido e hidratado. Tolera el decúbito plano. Al examen cardiaco se ausculta un soplo holosistólico III/VI, sin frémito, mayor en foco aórtico y pulmonar, sin irradiación a carótidas ni axila. Se ausculta mejor en decúbito y aumenta con el valsalva. El choque de la punta se palpa y se logra observar desplazado a lateral en 6º espacio intercostal a nivel de linea axilar anterior. El examen pulmonar es normal. En abdomen no se palpa visceromegalia y en extremidades inferiores no hay edema. En manos y pies se observa aumento de volumen distal de sus dedos y los pulsos están presentes y simétricos.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo estudiamos a este paciente? ¿Requiere derivación inmediata?
Escriban sus comentarios.
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
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