Masa Cervical

Queridos colegas:

Gracias por sus comentarios, de hecho me ayudaron a ver que en realidad las cosas no son tan complejas y de hecho logré hacer las cosas que uds. aconsejan.
Trini: más que un Quiste Epidermoides creo que en este caso se trata de un Quiste Dermoides. La diferencia está en que este último es un quiste de inclusión con un folículo piloso y glándula sebácea. Además, por lo general los Quiste Epidermoides aparecen en línea media, en cambio los Dermoides lo hacen en la cola de las cejas, que sería compatible con el lugar de aparición del primer quiste que el paciente refiere haberse operado. Además es importante mensionar que ambos suelen recidivar. En este caso también consideré que por su tamaño y ubicación era difícil manejarlo en Cirugía menor y lo derivé al servicio de Cirugía de Cara y Cuello.

Gabriel: gracias por tu sugerencia, de hecho le pedí una Ecografía y exámenes preoperatorios, dentro de los que incluí un Hemograma, aunque no pensé en hacerlo para descartar una infección u otra alteración. Cuando vuelva con el examen les cuento.

Saludos cordiales.

Dr. José Manuel Fernández C.

Masa Cervical

Hola nuevamente. Hoy les presentó el segundo caso a discutir, el cual de hecho, me llegó recién ayer a la consulta y por lo tanto esta en pleno desarrollo. Cualquier sugerencia será agradecida por el paciente en cuestión:

Hombre 24 años, estudiante.

Antecedentes:
- Operado hace 5 años de una masa en cara antero auricular derecha (No recuerda el diagnóstico de aquella masa)
- Fuma 2 cigarrillos al día
- Sin antecedentes de alergia

Consulta por aumento de volumen localizado en región antero lateral izquierda del cuello. Refiere haber notado por primera vez esta lesión hace 3 meses, desde entonces ha presentado un crecimiento progresivo. Se ha vuelto levemente sensible al tacto, pero el paciente dice que sus mayores molestias son cosméticas. No ha presentado síntomas respiratorios ni disfagia. Niega fiebre, baja de peso y cualquier síntoma constitucional. Tiene un gato, pero niega rasguños recientemente.

Al examen físico general se encuentra afebril y normotenso. En la región cervical destaca la masa descrita de aproximadamente 3 x 4 cm, móvil, no adherida a planos profundos, sensible a la palpación y movilización. La piel sobre la lesión está levemente eritematosa, pero no existen signos evidentes de inflamación. No se palpan adenopatías y el resto del examen físico segmentario está normal.

¿Qué diagnóstico les parece el más correcto para este paciente?
¿Qué antecedentes piensan es más relevante? ¿La masa operada en cara o el gato?
¿Qué medidas podrían resultar útil en APS?

Comenten.
Y recuerden que si quieren aportar casos escriban a medicinaaps@gmail.com

Saludos

Dr. José Manuel Fernández C.

Parálisis de Bell

La Parálisis de Bell en una mononeuropatía periférica unilateral que afecta al VII par craneano, de inicio brusco. Corresponde a una forma de parálisis facial idiopática, aunque estudios han determinado que la causa de éste sería un proceso inflamatorio que afecta al nervio facial. Algunos estudios también han asociado su presencia a una infección viral, principalmente por Virus Herpes. Otras causas conocidas de Parálisis Facial son tumores, traumatismos encefalocraneanos, Sarcoidosis, enfermedad de Lyme y la infección por VIH.
La Parasis de Bell puede manifestarse como debilidad unilateral de la cara, lo que se traduce en dificultad para cerrar el ojo y secundariamente a sequedad ocular, caída de la comisura facial con babeo, dificultad para comer y beber alimentos (aunque los músculos masticatorios son inervados por el V par) y dificultades para gesticular y modular; disminución del sentido del gusto, hiperacusia y fasciculaciones de la cara. Especialmente en los casos idiopáticos de Parálisis Facial pueden ocurrir episodios de cefalea intensa y dolores que los pacientes refiere como corrientes eléctricas retroauriculares del lado paralisado.

El nervio facial tiene su núcleo en el Tronco Encefálico, específicamente en la unión entre el Bulbo Raquídeo y la Protuberancia. El núcleo motor está dividido en 4 zonas, cada una de las cuales da nacimiento a las fibras que componen las ramas bucales, mandibulares, cigomáticas y temporales. A su vez el núcleo facial recibe aferencias de los núcleos supranucleares, las que llegan a las porciones temporales y cigomáticas decusan a nivel subcortical. Por su cuenta las vías que llegan a las porciones bucales y mandibulares no decusan en su trayecto. Es por este motivo que las afecciones centrales mantienen indemne la función motora de las ramas superiores.



En relación al manejo de estos episodios existe un trabajo multicentrico, randomizado, que fue realizado en Escocia al año 2007 que compara el tratamiento con Prednisolona (Prednisolona 25 mg cada 12 horas por 10 días), Aciclovir (400 mg 5 veces al día por 10 días) y placebo, llegando a la conclusión de que el tratamiento con Prednisolona sola mejora significativamente el pronóstico e estos pacientes a los 3 y 9 meses. A su vez el Aciclovir no mostró diferencias significativas con el placebo al administrarse sola o en comunican con corticoides. (Sullivan FM et al. Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy. N Engl J Med 357:1598, October 18, 2007)

Paralisis de Bell

Hola a todos:

Hoy les presento el primero de los que espero sean muchos casos.

Hombre de 55 años, obrero de la construcción.

Antecedentes:

• Hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril 10 mg cada 12 hrs e Hidroclorotiazida 25 mg al día
• Episodio depresivo tratado hace 10 años
• Fractura nasal no tratada hace 30 años
• Sin antecedentes quirúrgicos
• Sin alergias
• No fuma ni bebe alcohol.
  

Consultó por debilidad de la hemicara derecha que inició hace 5 días. Refería que las molestias iniciaron paulatinamente y progresaron las primeras 48 horas, causándole dificultades para cerrar completamente su ojo derecho y para modular. Niega cualquier gatillante y no presenta dolor ni otros síntomas neurológicos como debilidad de extremidades o parestesias en cualquier parte del cuerpo. Ha seguido su tratamiento habitual como de costumbre y no se ha sentido estresado ni deprimido en el último tiempo.

Al examen físico destacaba: PA 116/74 mmHg, FC 78 lpm, Tª 36.7 ºC.

El examen segmentario era normal. Al examen neurológico el paciente estaba orientado en tiempo y espacio, invertía series, el lenguaje y memoria estaban conservados. Al examen de pares craneanos destacaba oculomotilidad normal, sin hemianopsia, sensibilidad cutánea simétrica al igual que ambos reflejos cornéales. Activación facial asimétrica, con debilidad en músculos orbicular de la boca, elevador del labio superior, buccinador, orbicular del ojo y del vientre frontal del occipitofrontal derechos. No fue evaluada la función gustatoria. No había déficit de vías largas, los reflejos estaban presentes y simétricos, plantar flexor. Equilibrio y marcha sin alteración y los signos meníngeos negativos.

Con dichos antecedentes se dio el diagnóstico de una Parálisis Periférica del VII par idiopática o una Parálisis de Bell. Se le indicó al paciente tratamiento con Prednisona 40 mg al día por 5 días. El paciente volvió a control a la consulta a los 10 días, cuando ya había completado el tratamiento indicado sin presentar ninguna reacción adversa. Refería que sus molestias iniciales habían mejorado progresivamente incluso después de finalizar el tratamiento, pero que estas no habían desaparecido del todo. Se le explicó al paciente el pronóstico de su patología y fue re citado a un nuevo control en 3 meses.

¿Cuál es su experiencia con casos como éste?

¿Alguno ha probado tratar esta patología con antivirales?

¿Habrían hecho algo más con este paciente?

Les recuerdo que quienes quieran aportan con casos, envíen toda la información a medicinaaps@gmail.com.

Suerte a todos

Saludos cordiales,

Dr. José Manuel Fernández C.

Bienvenida

Hola a todos:

Les doy la bienvenida a este Blog, en el cual se tratarán casos médicos a los cuales nos vemos enfrentados frecuentemente. La idea es que todos participemos, con el objetivo de compartir experiencias y conocimientos. Espero que con el tiempo podamos discutir muchos temas, sigamos aprendiendo de nuestros pacientes y así cada día entreguemos una mejor atención.

La Atención Primaria de Salud (APS) constituye la puerta de entrada de muchos pacientes que requieran de una atención médica. Es así como nos vemos enfrentados a una gran variedad de casos de distinta índole. Muchas veces el nivel de resolutividad que podemos ofrecerle a nuestros pacientes se ve limitada por falta de recursos y problemas de acceso a niveles secundarios de atención. A través de este medio espero que podamos ganar experiencias que nos ayuden a mejorar esta resolutividad. El objetivo es que podamos ayudar más a nuestros pacientes.

Como dije anteriormente, espero que todos participen comentando los casos y experiencias personales. Quienes tengan casos que quieran compartir envíenlos a medicinaaps@gmail.com donde también pueden enviar fotos o cualquier otro material complementario que resulte útil en las discusiones.

Para terminar, espero que disfruten de este espacio y saquemos el mayor beneficio de este.

Saludos cordiales

Dr. José Manuel Fernández C.