Hombre 55 años. Sin antecedentes morbidos.
Consulta por lumbago de 3 semanas de evolución, progresivo, que irradia a pierna derecha por cara lateral del muslo hasta el pie. Refiere mayores molestias con la actividad. Ha usado AINEs sólo con parcial respuesta. Hoy llega a la consulta porque refiere imposibilidad para caminar debido al dolor.
Al examen físico se encontraba normotenso y afebril. En el examen de columna no se observan deformaciones y a la palpación vertebral presenta mucho dolor con espasmo muscular. Al examen de las extremidades inferiores los reflejos estaban presentes y simétricos. Al examinar la marcha esto fue observado:
1. Camine en puntillas:
2. Camine en sus talones:
¿Qué nervio está comprometido?
¿Cómo podemos aliviar las molestias de este paciente?
Recuerden enviar sus casos a medicinaaps@gmail.com
Espero sus comentarios.
Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.
Comentario del caso:
El lumbago es una patología frecuente, el 80% de la población presentará al menos un episodio en algún momento de su vida. En la atención de estos pacientes es importante identificar las "banderas rojas" que nos hagan sospechar en una causa orgánica que requiera un tratamiento específico.
El compromiso nervioso secundario a la compresión de una raíz en su origen puede ser sospechado y diagnsticado sólo con el examen físico:
En el siguiente gráfico se mencionan varias alternativas terapeuticas que están al alcance de cualquier médico en APS, que pueden ser beneficiosas para el paciente y evitar la resolución quirúrgica cuando es posible.
El nervio que esta afectado es L4, porque a pesar de que tiene reflejos presentes y simétricos, el movimiento que no puede realizar es la dorsiflexión del pie, que es controlado por L4.
ResponderEliminarEl reflejo rotuliano puede persistir porque no es exclusivo de L4, puede ser "compartido" con otras raíces nerviosas como L3.
Para evaluar la sensibilidad que da L4 hay que comparar la sensibilidad de la cara medial de la pierna por debajo de la rodilla.
El manejo inicial tiene que ser con AINEs por horario, ya que la sintomatología producida por las HNP es por inflamación de la raíz nerviosa. De no aliviar hay que buscar otras alternativas como terapia física o manejo por especialista.
Joaquín Valenzuela V.
Joaquín, muchas gracias por el comentario. En lo referente al manejo de estos pacientes concuerdo completamente con lo dicho, pudiendo agregar que la terapia física puede ser beneficiosa desde el inicio.
ResponderEliminarSin embargo en mi opinión, creo que la raiz nerviosa afectada es L5. Los músculos implicados en la dorsiflexión del pie son:
- Tibialis anterior (L4 – L5)
- Extensor Hallucis Longus (L5 – S1)
- Extensor Digitorium Longus (L5 – S1)
Por lo tanto, aunque lo que tu mencionas puede ser factible, lo más probable es que exista un compromiso de L5, ya que participa en la inervación de todos estos músculos y también es compatible con la presencia de los reflejos rotulianos. Finalmente la respuesta la tendremos con el resultado de las imágenes.
Yo también creo que la raiz comprometida es L5. Ésta raiz se encarga de la dorsiflexión del tobillo y más específicamente de la dorsiflexión del hallux. Su sensibilidad se explora por lateral en la pierna y más específicamente entre el 1º y 2º ortejo.
ResponderEliminarAdemás la raiz L5 es la más frecuentemente comprometida. La presencia de reflejo cuadricipital y aquiliano, y la imposiblidad de caminar en talones apoyan el diagnóstico.
Tiene un reflejo, aunque no es fácil de obtener. Es el del tibial posterior.
Para afinar el diagnóstico podría ser útil conocer la presencia de signos irritativos. También se deberían pesquizar las "banderas rojas" en estos pacientes.
Respecto al tratamiento, el reposo, la analgesia y la descompresión postural (posición fetal), colgado al revés, natación pueden ser de utilidad inicialmente.
saludos
PM