Hombre 80 años con Herpes Zoster rápidamente progresivo

Caso 8:

Hombre de 80 años. Jubilado, no del todo autovalente.
Antecedente:
- Cáncer Gástrico de reciente diagnóstico, sin tratamiento aún.
- Hipertensión arterial bien manejada
- Diabetes Mellitus tipo 2 no insulino requirente, mal controlada con dosis sub máximas de HGO (Hb A1c: 9.7%).
- Daño hepático crónico por OH. Abstemio hace 15 años.

Este paciente llegó a mi consulta para un control crónico. Se encontraba asintomático en lo cardiovascular. Entre los exámenes que traía (tomados hace una semana) destacaba una Hb A1c elevada y el resto normal (Hemograma, Perfil Bioquímico, Orina Completa y ECG). Sí refiere aparición hace 2 días de lesiones cutáneas en hemitórax derecho y dorso que han ido aumentando, dolorosas.

Al examen físico destaca PA de 134/74, afebril. Conjuntivas y mucosas pálidas, llene capilar en 1 segundo. El examen cardiopulmonar era normal. En hemitórax derecho y dorso se apreciaban estas lesiones:





Se diagnóstico un Herpes Zoster intercostal (T6) e indiqué tratamiento con Aciclovir 400 mg c/5 hrs (5 veces al día) por una semana más analgesia con Paracetamol 1 g c/ 8 hrs. Además se ajustó la terapia crónica.

24 horas después recibí al mismo paciente en el SAPU del consultorio por progresión de las lesiones y aumento del dolor, el cual refiere se ha vuelvo insoportable y no responde a 1 g de Paracetamol. Se encontraba normotenso y afebril.




¿Consideran correcto el diagnóstico de Herpes Zoster?
¿Cuál puede ser la causa de progresión de estas lesiones?
¿Cómo catalogamos a este paciente desde el punto de vista inmunológico? ¿Hacemos alguna consideración especial en el manejo con esa suposición?
¿Qué tratamiento elegirían ustedes? ¿Cómo manejamos el dolor?

Comentario del caso:

El Virus Varicella Zoster (VVZ) es responsable de dos síndromes clínicos: La infección primaria causa Varicela, enfermedad contagiosa, por lo general benigna, que ocurre en forma epidémica principalmente en niños. Subsecuentemente la reactivación del VVZ, latente en los ganglios dorsales de la columna vertebral, lleva a una erupción cutánea localizada llamada Herpes Zoster (HZ). En EE.UU. al menos, el 90% de la población adulta tiene evidencia serológica de infección por VVZ y consecuentemente, riesgo de desarrollar HZ. El mayor factor de riesgo de desarrollar HZ es la edad, seguido una alteración de la inmunidad celular. Está bien determinado que personas con enfermedades neoplásicas, trasplantados, usuarios de drogas inmunosupresoras (incluso GCs) e infectados por VIH, tienen mayor riesgo de reactivación del VVZ.


Durante el prodromo del HZ, los pacientes refiere cefalea, fotofobia y mareos, pero infrecuentemente fiebre. Molestias cutaneas como dolor o prurito preceden la aparición de las lesiones máculo papulares eritematosas, que luego evolucionan a vesiculas, típicas del HZ. Estas aparecen entre 24 y 72 horas desde el inicio de las molestias y pueden durar entre 2 y 4 semanas. Las lesiones se distribuyen a lo largo de un dermatoma y nunca cruzan la linea media. En pacientes inmunocompetentes practicamente nunca compromete más de un dermatoma. El diagnóstico es clínico y rara vez es necesario realizar cultivos virales e IFD.

Si la raíz nerviosa afectada es la 1º del Trigémino se produce un cuadro clínico conocido como HZ Oftalmicus, que de no ser tratado produce complicaciones oculares severas. Por otro lado si afecta al nervio facial, producirá dolor facial, hipoacusia, vértigo y lesiones timpánicas, cuadro conocido como Síndrome de Ramsay Hunt.

El principal objetivo del tratamiento antiviral del HZ es prevenir la Neuralgia Postherpética y está indicado en sujetos mayores de 50 años, pues en paciente menores su frecuencia es muy baja. Además, metaanálisis han mostrado que el tratamiento con aciclovir disminuye el dolor agudo, disminuye la aparición de nuevas lesiones y acorta el periodo de curación de éstas. Existen distintos esquemas de tratamiento:


Los corticoides, sólo cuando se usan en combinación con antivirales, disminuyen la intensidad del dolor y aceleran el proceso de curación, pero no han demostrado prevenir la neuralgia postherpética. No tiene ninguna utilidad usados en forma aislada y están contraindicados en pacientes diabéticos o con gastritis.

Para el manejo del dolor, existen muchas alternativas que se resumen en el siguiente gráfico. Por otro lado, la terapia combinada de opiodes con gabapentina ha mostrado mejores resultados que el tratamiento de con cada uno de ellos por separado. Además es importante considerar que ningún tratamiento ha demostrado total eficacia en prevenir la neuralgia postherpética.



Espero que lo disfruten. Saludos.

Dr. José Manuel Fernández C.