Hombre de 67 años con Precordalgia

Muchas gracias al Dr. Gabriel Mezzano por su aporte en el siguiente caso.

Caso 19:

Hombre de 67 años.
Antecedentes:
- HTA Crónica mal controlada, en tratamiento con Enalapril e Hidroclorotiazida
- DM tipo 2 no insulino requirente, compensada.
- Usuario de Aspirina 100 mg al día.

Consulta por precordalgia de una hora de evolución que inició en relación al esfuerzo, irradia a hombro izquierdo y cuello, se asocia a diaforesis y nauseas.

Al examen físico el paciente se encuentra consiente y lúcido, sus signos vitales son los siguientes: PA 110/70, FC 55 lpm, FR 20 rpm, Tº 36º, Sat O2 94% ambiental. Tolera el decúbito y sus yugulares están planas. El examen cardiopulmonar es normal al igual que el resto del examen segmentario.

Se realizó un Electrocardiograma:



¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la conducta inmediata?

Saludos
Dr. José Manuel Fernández C.

Mujer de 42 años en Zona de Catastrofe con Lesiones Cutaneas

Este caso fue enviado por el Dr. Francisco Pinto desde Iloca, ciudad del litoral de la VII Región que hace 6 meses fue seriamente afectada por el terremoto y posterior Tsunami del día 27 de Febrero.

Caso 18:

Mujer 42 años, dueña de casa.
Antecedente de DM2 no insulinodependiente, actualmente descompensada (HGT 360 mg/dl).

Esta paciente llegó a la consulta del Dr. Pinto por la aparición de lesiones cutáneas en tórax, abdomen, mamas y extremidades superiores, de crecimiento progresivo, muy pruriginosas. Refiere que estas aparecieron súbitamente después del terremoto y han persistido desde entonces. Nadie más en su familia presenta lesiones similares, no hay evidencia que nos haga sospechar en alergia y niega síntomas sistémicos distintos al prurito.

Al examen físico la paciente se encuentra afebril, normotensa. Presenta lesiones en distintas etapas de evolución en tórax, mamas, abdomen y extremidades superiores. Las lesiones son de 1 cm de diámetro, algunas de borde eritematoso y descamativo con centro ulcerado, dando salida a contenido purulento. Otras, en proceso de cicatrización han adquirido un tono café. No presenta signos de grataje. El resto de examen segmentario resulta normal.







¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Qué exámenes solicitarían a esta paciente?

Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.

Mujer de 61 años con Tos y Baja de Peso

Caso 17:

Mujer de 61 años. Dueña de casa
Antecedentes de HTA Crónica en tratamiento con Enalapril 10 mg c/12 hrs y usuaria de Aspirina 100 mg diarios. Fumadora de 20 cigarrillos al día hace más de 40 años.

Consulta por tos de 2 meses de evolución, inicialmente seca y que ha ido progresando a productiva, ya hace 2 semanas presenta expectoración mucosa. Ha bajado 8 kilos en este periodo, con apetito conservado. Niega dolor torácico, disnea, hemoptisis y sudoración nocturna.

Al examen físico la paciente se ve enflaquecida, sus signos vitales son: PA 130/70, FC 84 lpm, FR 28 rpm, Tº 37.1º, SatO2 92% (FiO2 0.21). No hay signos de descarga posterior, el examen cardiaco es normal. Al examen pulmonar se ausculta en MP disminuido simétricamente, crepitaciones bilaterales mayor en campos pulmonares superiores; vibraciones vocales disminuidas y no hay signos de derrame pleural. El resto del examen segmentario es normal.

Trae una Radiografía de Tórax solicitada previamente:



¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo avanzamos en el estudio?

Diagnóstico: Tuberculosis

Confirmación Diagnóstica: Baciloscopía (resultó positiva)

Tratamiento:



Les dejo el link del MINSAL del Manual de Procedimientos en APS para el manejo de la TBC: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/803048171ae060f8e04001011f0148e2.pdf


Saludos

Dr. José Manuel Fernández C.

Mujer de 31 años con Lesiones pruriginosas

Caso 16:

Mujer de 31 años. Dueña de casa
Sin antecedentes mórbidos conocidos.

Consulta por la aparición progresiva de lesiones cutáneas, muy pruriginosas. Inicialmente en tórax y abdomen, han ido apareciendo también en dorso,región inguinal, perigenital y extremidades, respetando palmas, plantas y cara. El prurito se ha presentado desde el inicio del cuadro, es constante durante el día y mayor durante la noche, incluso dificultando la conciliación del sueño. Refiere que hace 2 meses una prima que vive en su casa presentó lesiones de similares características, pero estas mejoraron espontáneamente. Al interrogatorio dirigido niega fiebre u otros síntomas, no usa ningún medicamento, no ha realizado viajes ni tiene mascotas.

Al examen sólo destacan estas lesiones, todas de similares características, vesiculares, de 1 mm de diámetro, eritematosas. Además de signos de grataje:





¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cómo tratamos esta condición? ¿Requiere derivación?

Comentario del Caso:

El diagnóstico en este caso es Escabiosis. Esta es una infección parasitaria causada por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se estima que causa alrededor de 300 millones de casos por año, afectando personas de ambos sexos, niños y adultos de todos los niveles socioeconómicos. La transmición del ácaro ocurre generalmente de persona a persona en forma directa y menos frecuentemente a través de la ropa u otros fomites; por este motivo es común la presentación simultanea entre familiares y personas institucionalizadas.



El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la historia de prurito intenso, mayor durante la noche, y lesiones tipicas que aparecen principalmente entre los dedos, la superficie flexora de los codos, axilas, genitales y mamas en las mujeres. Estas lesiones son:

- Perla escabiosa (Vesícula de Bazin): Corresponde a vesiculas eritematosas de 1 mm de diametro en el lugar donde la hembra del ácaro se introduce al túnel
- Surcos acarinos: Surcos eritematosos de mm a cm de longitud, lineales o serpinginosos, que corresponden al trayecto del ácaro y la reacción inflamatoria que genera.

Además de las lesiones típicas, se crea una reacción inmunitaria responsable del prurito y las manifestaciones cutaneas generalizadas.



El tratamiento de la Escabiosis es principalmente tópico, existiendo varias alternatias terapeúticas que se resumen en el siguiente cuadro:



El único medicamento sistémico disponible para el tratamiento de la escabiosis es la Ivermectina, administrado via oral una vez al día por 4 semanas tiene una eficacia del 88%, sin embargo dado potenciales efectos adversos neurológicos (bloqueo GABA, se ha descrito muerte subita en animales por su uso) se recomienda su uso sólo indicado por especialista.

Reoordar que es necesario tratar al caso indice y a sus contactos. Medidas de aseo y lavado de ropa también son necesarias, se debe remojar la ropa en agua caliente por 30 minutos antes de lavarse y aquello que no se pueda lavar se debe planchar.

Espero que os sirva.
Saludos.

Dr. José Manuel Fernández C.

Hombre 28 años con Soplo Cardiaco

Caso 15:

Hombre 28 años. Jardinero.
Sin antecedentes mórbidos conocidos.

Este paciente se presentó a la consulta para un control de salud preventiva, asintomático. No fuma ni consume drogas, realiza deporte periodicamente sin presentar disnea o angina. Al examen físico destaca normotenso (110/70 mmHg), bien perfundido e hidratado. Tolera el decúbito plano. Al examen cardiaco se ausculta un soplo holosistólico III/VI, sin frémito, mayor en foco aórtico y pulmonar, sin irradiación a carótidas ni axila. Se ausculta mejor en decúbito y aumenta con el valsalva. El choque de la punta se palpa y se logra observar desplazado a lateral en 6º espacio intercostal a nivel de linea axilar anterior. El examen pulmonar es normal. En abdomen no se palpa visceromegalia y en extremidades inferiores no hay edema. En manos y pies se observa aumento de volumen distal de sus dedos y los pulsos están presentes y simétricos.




¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
¿Cómo estudiamos a este paciente? ¿Requiere derivación inmediata?

Escriban sus comentarios.
Saludos.

Dr. José Manuel Fernández C.

Mujer de 45 años con Talalgia unilateral

Se agradece al Dr. Joaquín Valenzuela por su aporte en este caso:

Caso 14:

Mujer 45 años. Asesora del Hogar
Antecedentes de HTA Crónica en tratamiento, obesa.

Refiere historia de talalgia derecha de 6 meses de evolución, molestias que son mayores durante la mañana, pocas horas después de levantarse y que aumentan con la bipedestación prolongada. A su vez las molestias disminuyen con el reposo y durante la noche. Ha recibido tratamiento intermitente con AINEs, sólo con respuesta parcial y transitoria.

Al examen físico destaca dolor a la palpación de la tuberosidad medial del calcáneo y con la dorsiflexión pasiva de la articulación metatarso-falangica.

Trae una Radiografía solicitada anteriormente:



¿Cuál es el diagnóstico?
¿Qué medidas de tratamiento podemos ofrecerle a esta paciente?

Comentario del Caso:

La historia de este paciente es compatible con el diagnóstico de Fascitis Plantar. Esta es una condición frecuente, de la cual aún no se entiende del todo su etiología, aunque es aceptado que los procesos inflamatorios y degenerativos en la zona de origen del calcáneo y la fascia plantar son las causas más comunes. Ha sido asociada a obesidad, bipedestación prolongada, atletas, pie cavus y algunas enfermedades sistémicas. Su principal síntomas es el dolor en la superficie plantar, unilateral y sin irradiación. Es más intenso en las mañanas y con los primeros pasos del día, a su vez disminuye con el reposo en equino con la fascia plantar relajada. Al examen físico se reproduce el dolor a la palpación de la tuberosidad medial calcáneo y con la dorsiflexión pasiva del pie.

La Radiografía es normal en la Fasceitis Plantar. Como en este caso, el hallazgo de un Espolón Calcáneo en las imágenes no explica el origen de la talalgia. Actualmente se sabe que es secundario al desarrollo de fascitis plantar y no es causa de talalgia por si sola.

El manejo conservado de esta patología es efectivo en el 95% de los casos y está al alcance de cualquier médico general en APS. De por sí la historia natural de la fascitis plantar es autolimitada en el trascurso de algunas semanas. El objetivo del manejo conservador es disminuir el proceso inflamatorio y controlar el dolor. Este consiste principalmente en:
- Reposo relativo
- Elongación de la fascia plantar (Ejercicios que deben realizarse varias veces al día)



- Uso de plantillas (plantillas con talón de silicona con elevación de 5 o 10 mm del talón)
- Uso de AINEs

La infiltración con corticoides está contraindicada en la zona del talón por el riesgo que significa la posible ruptura del la fascia plantar. La resolución quirúrgica está indicada en aquellos pacientes con han cumplido de buena manera el tratamiento conservador y no han presentado mejoría entre 6 y 12 meses.

Recuerden enviar casos que quieran discutir a medicinaaps@gmail.com

Saludos.

Dr. José Manuel Fernández C.

Mujer de 18 años con fiebre y lesiones cutáneas

Caso 13:

Mujer de 18 años, previamente sana, sin antecedentes mórbidos conocidos. Consultó por una cuadro de una semana de evolución en que progresivamente aparecieron lesiones en cara y cuello, se fue agregando compromiso del estado general y fiebre. Los días previos a la consulta además aparecieron las mismas lesiones en brazos y abdomen, mientras que las lesiones faciales aumentaron, confluyendo en forma de placa. No presenta sintomatología respiratoria, digestiva ni uroginecológica actual ni reciente.

Al examen físico destaca fiebre de 38.7ºC, normotensa (110/70 mmHg). Presenta lesiones papulares eritematosas con centro ulcerado en cara, cuello, tórax y abdomen anterior y en extremidades superiores. Las lesiones en cara y cuello confluyen formando una placa eritematosa de superficie áspera. Las lesiones son sensibles al tacto y no hay signos de grataje.





¿Cuál es el diagnóstico?


Volvió la paciente. Me dijo que a los 2 días de consultar conmigo había decidido consultar con un Dermatologo, quien dignosticó una Reacción de Fotosensibilidad sobreinfectada en una piel atópica (ese dato no lo teniamos antes). La trató durante 2 semanas con un esquema ATB de Cefalosporina de 1º Generación, al que asoció terapia tópica con Corticoides y una crema humectante. Estos son los resultados:




Saludos.
Dr. José Manuel Fernández C.